تحلیل عقلانیت پزشکی از منظر هرمنوتیک انتقادی: تنش «امر بالینی» و «امر بهداشتی»

نوع مقاله : علمی - پژوهشی

نویسنده

پژوهشگاه علوم انسانی

چکیده

مقدمه و اهداف: پزشکی امروز عموماً به‌مثابه دانشی عینی و هم‌سنخ با علوم طبیعی فهم می‌شود؛ دانشی که با تکیه بر مشاهده، اندازه‌گیری و مداخله فناورانه، بیماری را تشخیص داده و درمان می‌کند. با این حال، برخلاف ابژه‌های خاموش علوم طبیعی، پزشکی با بدنِ زیسته، رنجِ معنادار و تجربه‌های انسانی سروکار دارد؛ تجربه‌هایی که تنها در افق تفسیر قابل فهم‌اند. از این رو، عقلانیت پزشکی را باید نه دانشی خنثی، بلکه شیوه‌ای تاریخی از فهم بدن، بیماری و سلامت دانست که درهم‌تنیدگی آن با ارزش‌ها، نهادها و مناسبات قدرت همواره تعیین‌کننده بوده است. از این منظر، علوم انسانی پزشکی نه افزوده‌ای حاشیه‌ای، بلکه شرط امکان فهم خودِ پزشکی است؛ چراکه تنها از خلال خوانشی هرمنوتیکی-انتقادی می‌توان عقلانیت پزشکی را به‌مثابه شیوه‌ای تاریخی از فهم زندگی انسانی تحلیل کرد.
در این چارچوب، یکی از نقاط ظهور این عقلانیت، تنش میان «امر بالینی» و «امر بهداشتی» است. امر بالینی پیرامون تشخیص و درمان بیماری در سطح فردی سازمان یافته، در حالی که امر بهداشتی ناظر به پیشگیری، ارتقای سلامت و مدیریت جمعیت است. بررسی تاریخ همه‌گیری‌ها نشان می‌دهد که در اغلب موارد، منطق بالینی بر سیاست‌های بهداشت عمومی تقدم یافته و مداخلات پیشگیرانه با تأخیر و تحت فشار بحران شکل گرفته‌اند. این وضعیت با مفهوم «دیرماندگی امر بهداشتی» صورت‌بندی می‌شود؛ مفهومی که به تأخیر ساختاری و معرفتی بهداشت عمومی در نسبت با پزشکی درمان‌محور اشاره دارد.
این پژوهش می‌کوشد نشان دهد این دیرماندگی صرفاً خطای مدیریتی یا کمبود منابع نیست، بلکه پیامد عقلانیت مسلط پزشکی مدرن است؛ عقلانیتی که بیماری را رویت‌پذیر و سلامت را نامرئی می‌سازد.
روش: این پژوهش رویکردی میان‌رشته‌ای و نظری دارد و از روش تحلیل مفهومی و تاریخی در چارچوب هرمنوتیک انتقادی بهره می‌گیرد. روش تحقیق بر سه محور اصلی استوار است. نخست، تحلیل مفهومی تمایز میان امر بالینی و امر بهداشتی. در این بخش، با تکیه بر تمایز سلامت و بیماری و نیز تفاوت میان «سلامت» به‌عنوان وضعیت و «بهداشت» به‌عنوان عمل، نشان داده می‌شود که چگونه ساختار دانش پزشکی مدرن حول بیماری و بدن فردی سازمان یافته و سلامت عمومی را در حاشیه قرار داده است.
دوم، بهره‌گیری از چارچوب نظری گادامر و فوکو. از منظر گادامر، سلامت ماهیتی رازوار و نامرئی دارد و تنها در لحظه فقدان خود آشکار می‌شود. این نامرئی ‌بودن سبب می‌شود که سلامت به‌سختی به ابژه دانش بدل گردد. از سوی دیگر، فوکو با تحلیل پزشکی نشان می‌دهد که چگونه نگاه بالینی و نهاد بیمارستان، بدن فرد را به کانون دانش و قدرت بدل کرده‌اند. این دو افق نظری امکان تبیین معرفتی و نهادی دیرماندگی امر بهداشتی را فراهم می‌کنند.
سوم، تحلیل تطبیقی نمونه‌های تاریخی. مقاله با مرور نمونه‌هایی چون آنفلوانزای اسپانیایی، ایدز، ابولا، سارس، مرس و کووید-۱۹، الگوی تکرارشونده‌ای را شناسایی می‌کند که در آن واکنش‌های درمان‌محور بر سیاست‌های پیشگیرانه تقدم یافته‌اند. این موارد به‌عنوان شواهد تاریخی ساختاری بودن دیرماندگی امر بهداشتی مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
در تکمیل این افق نظری چول‌هان و کروگلر می‌توانند افقی جدید بگشایند که در مفهوم سیاست مراقبتی در این مقاله تجلی یافته است. روش پژوهش، تفسیری و انتقادی است و هدف آن ارائه نسخه سیاستی مستقیم نیست، بلکه آشکار ساختن بنیان‌های مفهومی و تاریخی مسئله است.
نتایج: تحلیل مفهومی و تاریخی نشان می‌دهد که دیرماندگی امر بهداشتی پدیده‌ای تصادفی یا مقطعی نیست، بلکه ویژگی ساختاری نظام‌های سلامت مدرن است. در همه نمونه‌های بررسی‌شده، واکنش نخستین نظام‌های سلامت بر درمان بیماران و بسیج منابع بالینی متمرکز بوده و اقدامات پیشگیرانه، اطلاع‌رسانی عمومی و مداخلات اجتماعی با تأخیر شکل گرفته‌اند و تعریف سازمان جهانی بهداشت از سلامت هم رهگشا نیست.
در آنفلوانزای اسپانیایی، شهرهایی که مداخلات غیر دارویی را زودتر اجرا کردند، نرخ مرگ‌ومیر کمتری داشتند؛ با این حال، در بسیاری از موارد این سیاست‌ها پس از اشباع بیمارستان‌ها اتخاذ شدند. در بحران  ایدز نیز تمرکز اولیه بر درمان دارویی بود و آموزش عمومی و مقابله با انگ اجتماعی دیرتر مورد توجه قرار گرفت. در ابولا، نادیده گرفتن زمینه‌های فرهنگی و بی‌اعتمادی اجتماعی کنترل بیماری را دشوار ساخت. کووید-۱۹ نیز نشان داد که حتی با پیشرفت بی‌سابقه در تولید واکسن، فقدان اعتماد عمومی، نابرابری دسترسی و ضعف ارتباطات بهداشتی بحران را طولانی‌تر کرد.
نتایج نشان می‌دهد که نظام‌های سلامت بیش از آنکه به «رخ ندادن بحران» ارزش دهند، بر «مدیریت بحران» تمرکز دارند. سلامت عمومی به‌عنوان امری پیشگیرانه کمتر قابل رؤیت و رسانه‌ای است، در حالی که موفقیت‌های بالینی به‌سرعت برجسته می‌شوند. این امر موجب تخصیص نامتوازن منابع، تشدید نابرابری‌های سلامت و افزایش فشار بر کادر درمان می‌شود.
افزون بر این، طبی‌سازی امر بهداشتی پیامدهایی چون اضطراب سلامت، فرسودگی حرفه‌مندان و سیاست‌زدایی از سلامت عمومی را در پی دارد. رابطه دولت و جامعه در چنین شرایطی به رابطه پزشک و بیمار تقلیل می‌یابد و اطاعت‌پذیری جایگزین مشارکت می‌شود.
بحث و نتیجه‌گیری: یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد که دیرماندگی امر بهداشتی ریشه در صورت‌بندی مفهومی سلامت در عقلانیت پزشکی دارد. تا زمانی که سلامت صرفاً به‌عنوان فقدان بیماری فهم شود و بدن فردی کانون دانش باقی بماند، پیشگیری و بهداشت عمومی در مرتبه‌ای ثانوی قرار خواهند گرفت. از این رو، غلبه بر این وضعیت مستلزم بازاندیشی در مفهوم سلامت است.
سلامت باید به‌عنوان وضعیتی ایجابی و رابطه‌ای فهم شود؛ وضعیتی که با توانایی زیستن، مشارکت اجتماعی و عدالت سلامت پیوند دارد. در این چارچوب، مفهوم «سیاست مراقبتی» به‌عنوان افقی بدیل پیشنهاد می‌شود. سیاست مراقبتی نه صرفاً مدیریت تکنوکراتیک جمعیت، بلکه کنشی جمعی و تفسیری است که دولت، نهادها و شهروندان را در مسئولیت مشترک سلامت سهیم می‌داند.
چنین رویکردی نیازمند تقویت زیرساخت‌های بهداشت عمومی، آموزش، شفافیت و اعتماد اجتماعی است. همچنین باید از تقلیل سلامت به شاخص‌های صرفاً آماری یا پروژه‌ای فردی برای بهینه‌سازی خویش پرهیز شود. سلامت، امری شکننده و وابسته به شبکه‌ای از روابط اجتماعی است و بدون عدالت اجتماعی پایدار نخواهد ماند.
همه‌گیری‌ها آیینه‌ای هستند که نابسندگی منطق درمان‌محور را آشکار می‌کنند. عبور از دیرماندگی امر بهداشتی مستلزم تغییر پارادایم در سیاست‌گذاری سلامت است؛ تغییری که سلامت را از سایه امر بالینی بیرون آورده و آن را به مرکز توجه اخلاقی، اجتماعی و سیاسی بازگرداند. تنها در این صورت می‌توان به نظامی دست یافت که نه صرفاً در مواجهه با بحران، بلکه در زندگی روزمره نیز از سلامت جمعی پاسداری کند. این محدودیت‌ها نه به‌منزله کاستی، بلکه به‌عنوان دعوتی به گفت‌وگوی میان‌رشته‌ای و گسترش پژوهش‌های آینده در پیوند میان علوم انسانی، پزشکی و سیاست سلامت قابل فهم‌اند.

کلیدواژه‌ها


Barry, J. M. (2004). The Great Influenza: The Epic Story of the Deadliest Plague in History. New York: Viking.
Bhopal, R. (2016). Concepts of Epidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles, and Methods of Epidemiology (3rd ed.). Oxford University Press.
Broadbent, A. (2013). Philosophy of Epidemiology. Palgrave Macmillan.
Callahan, D. (1973). “The WHO Definition of ‘Health’.” The Hastings Center Studies, 1(3), 77-87. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4607284/
Farmer, P. (2006). AIDS and Accusation: Haiti and the Geography of Blame (Updated ed.). University of California Press.
Foucault, M. (1390/2011). Tavallod-e Pezeshki-ye Balini [The Birth of the Clinic] (F. Valiani, Trans.). Tehran: Nashr-e Mahi. [In Persian]
Gadamer, H.-G. (1394/2015). Rāzvārgi-ye Salāmat: Honar-e Darmān dar ‘Asr-e ‘Elm [The Enigma of Health: The Art of Healing in the Age of Science] (N. Tajik, Trans.). Tehran: Roozegar-e No. [In Persian]
Han, B.-C. (2015). The Burnout Society. Stanford University Press.
Hawley, D. M., & Buck, J. C. (2020). “Animals Apart.” Scientific American, 323(2), 36-41. https://doi.org/10.1038/scientificamerican0820-36
Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., van der Horst, H., Jadad, A. R., Kromhout, D., et al. (2011). “How Should We Define Health?” BMJ, 343, d4163. https://doi.org/10.1136/bmj.d4163
Jadad, A. R., & O’Grady, L. (2008). “How Should Health Be Defined?” BMJ, 337, a2900. https://doi.org/10.1136/bmj.a2900
Kögler, H.-H. (1996). The Power of Dialogue: Critical Hermeneutics after Gadamer and Foucault. MIT Press.
Markel, H., Lipman, H. B., Navarro, J. A., Sloan, A., Michalsen, J. R., Stern, A. M., & Cetron, M. S. (2007). “Nonpharmaceutical Interventions Implemented by US Cities during the 1918–1919 Influenza Pandemic.” Journal of the American Medical Association, 298(6), 644-654. https://doi.org/10.1001/jama.298.6.644
Monajemi, A., & Namazi, H. (2020a). “Health Lag: Medical Philosophy Reflects on COVID-19 Pandemic.” Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 13. https://doi.org/10.18502/jmehm.v13i28.5045
Monajemi, A., & Namazi, H. (2020b). “Medical Humanities Meets Coronavirus Pandemic: A Report of the Webinar on the Dialogue between Medicine and Humanities.” International Journal of Body, Mind and Culture, 7(1), 44-47. https://doi.org/10.22122/ijbmc.v7i1.212
Nussbaum, M. C. (1398/2019). Pādshāhī-ye Tars: Yek Fīlāsūf be Bohrān-e Sīyāsī Mīnegard [The Monarchy of Fear: A Philosopher Looks at the Political Crisis] (H. Ghaderi, Trans.). Tehran: Tarjoman. [In Persian]
Nussbaum, M. C. (2018). The Cosmopolitan Tradition: A Noble but Flawed Ideal. Harvard University Press.
Porter, R. (1997). The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. HarperCollins.
Rosen, G. (2015). A History of Public Health. Johns Hopkins University Press.
Saracci, R. (1997). “The World Health Organisation Needs to Reconsider Its Definition of Health.” BMJ, 314, 1409-1410. https://doi.org/10.1136/bmj.314.7091.1409
Shilts, R. (1987). And the Band Played On: Politics, People, and the AIDS Epidemic. St. Martin’s Press.
Thompson, P., & Upshur, R. (2018). Philosophy of Medicine: An Introduction. Routledge.
World Health Organization. (2003). Consensus Document on the Epidemiology of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Geneva: WHO. https://www.who.int/publications/i/item/consensus-document-on-the-epidemiology-of-severe-acute-respiratory-syndrome-(-sars)
World Health Organization. (2016). Ebola Situation Reports. Geneva: WHO. https://iris.who.int/items/f72a4d2d-a829-4201-b0ef-5c6d4f4bce8c
World Health Organization. (2020). Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: WHO. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
Wylie, C. M. (1970). “The Definition and Measurement of Health and Disease.” Public Health Reports, 85(2), 100-104. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4983898/